REMES PÉTER
Ûrélettani kutatási eredmények alkalmazása a szív- és érrendszeri betegségek gyógyításában

Az ûrélettani kutatások különleges lehetôséget adnak az egyes életjelenségek, biológiai folyamatok tanulmányozására, a szervek és szervrendszerek mûködésének jobb megértésére, s ezzel hozzájárulnak az orvostudomány fejlôdéséhez. Az ûrkutatás révén a kutatóorvos az életfolyamatokat extrém környezeti feltételek között vizsgálja, ezért új mûszerek és vizsgálómódszerek kidolgozására van szükség. A kutatás során fokozott biztonsági követelményeknek kell megfelelni, és alkalmazni kell a miniatürizáció és az automatizáció legújabb vívmányait. A kutatási eredmények összegezôdnek és elôbb vagy utóbb a klinikai orvostudományban is hasznosulnak.

Az ûrrepülés nagy kihívás. Mit kell kibírnia az ûrhajósnak? Életben tartható-e az ûrhajós a rakétaindítás alatt, vagy késôbb az orbitális pályán? Tud-e enni, inni, mozogni a súlytalanságban? Gagarin volt az elsô ember, aki  valóságosan is kipróbálta, hogy lehet-e inni a Föld körül keringô ûrhajóban. Kérdés volt: vajon sikerül-e lenyelnie a vizet, a víz a gyomrába kerül-e vagy sem? Egyáltalán: túlélhetô-e az ûrutazás? A második ûrhajós, Tyitov szenvedett elôször – az addig ismeretlen – ûrmozgásbetegségben. Munkaképességét elvesztette, és olyan rosszul volt egész ûrutazása alatt, hogy többen megerôsítve látták azt a nézetüket, az ember életképtelen az ûrben, és ezt mesterségesen sem lehet számára lehetôvé tenni. Az ûrbetegség hasonló a tengeri betegséghez. Hányingerrel és hányással jár, a vegetatív idegrendszer paraszimpatikus részének fokozott ingerülete miatt émelygés, sápadtság, verejtékezés, gyengeség és általános rossz közérzet lép fel. Az egyensúlyszerv felmondja a szolgálatot, így az ûrhajós térérzékelése zavarttá válik, fejét 3-4 napig nem tudja forgatni, mert azonnal – akár a hányásig fokozódó – heves, szédüléses rosszulléte támad. Az ûrhajósok egy részénél a gyakori hányás folyadék- és sóvesztéssel jár, felborul a szervezet belsô egyensúlya (homeosztázisa), hamarosan elektrolitzavar, emiatt pedig szívritmuszavar is felléphet, és könnyen életveszélyes állapot alakulhat ki. Ma már ez a jól ismert jelenség egyrészt megelôzhetô, másrészt az ûrben jól gyógyítható.

Mindenesetre, az ûrrepülések kezdetén azonnal központi kérdés volt, hogy milyen a térérzékelés, és az orientáció a mikrogravitációban. Abban az idôben azt sem tudtuk, hogy milyen mennyiségû, és minôségû sugárzások érik az ûrhajóst, mi történik a keringô vérrel a súlytalanságban. Hogyan alkalmazkodik az ûrhajós szervezete a keringô vérmennyiség áthelyezôdéséhez? Mit kell tennie az ûrhajósnak a hosszú ûrrepülés alatt ahhoz, hogy megõrizze életképességét (gravitációs térbe) visszatérése után is? Szenved-e maradandó károsodást tartós ûrrepülés alatt az ûrhajós szervezete? Mi okozza a csontritkulást? Milyen fokú izomsorvadás alakul ki a hónapokig, évekig tartó ûrrepülés során? Mennyi idô alatt heveri ki a súlytalanság okozta kedvezôtlen élettani változásokat az ûrhajós szervezete? Számos megválaszolatlan vagy – egyáltalán – elôre sem látott kérdésre kellett hirtelen választ adni az ûrrepülések hajnalán.

Ehhez vizsgálatok, diagnosztikai készülékek szükségesek. Mára ezek a vizsgálati és kezelési elvek, diagnosztikai készülékek már a mindennapi életben is elterjedtek, a mindennapi orvoslás részeivé váltak. Szinte nincs is az orvostudománynak olyan területe, amelyre ne hatott volna az ûrkutatás. Ma már gyakran a kardiológus sem tudja, hogy az adott vizsgálóeljárást, kezelési alapelvet, vagy diagnosztikai készüléket elôször az ûrkutatásban alkalmazták. Az ûrélettani kutatásoknak a szív- és érrendszeri betegségek kezelésében betöltött szerepét nem lehet eléggé hangsúlyozni. Mivel e korlátozott terjedelmû cikkben nem lehet a teljesség igényével írni a témáról, meg kell elégednünk néhány konkrét példával. Ezek mind azt érzékeltetik, hogyan hasznosulnak az ûrélettani kutatási eredmények a szív- és érrendszeri betegségek mindennapi gyógyításában.

Fontos kérdésrôl van szó. A hazai halálozási (mortalitási) és megbetegedési (morbiditási) adatok kedvezôtlenek, az életkilátások rosszak, és nem javulnak. Magyarországon 100 000 lakosra évi 720 keringési okból bekövetkezett halálozás jut; ebbôl 36 szálalék az agyi erek, 40 százalék a koronáriák (szív-koszorúerek) és 24 százalék a perifériás erek elváltozásának következménye. Az érbetegségek oka az esetek 70-80 százatékában az érelmeszesedés (arterioszklerózis) A legrosszabb esetben elmeszesedhetnek a betegben a koronáriák, az agyi és végtagi erek, ami rendszeres vizsgálattal nyomon követhetô. A legjobb az lenne, ha az elváltozásokat még a tünetmentes szakban felfedezhetnénk, hiszen amikor klinikai tüneteket észleljük, a szûkület (sztenozis) már legalább 75 százalékos. Az arterioszklerózis az érlokalizációtól függôen az agyban átmeneti keringészavart, a szívben angina pectorist, a végtagokban idôszakos sántítást idézhet elô.

A hirtelen szívmegállás ma is szedi áldozatait. Ennek oka legtöbbször szív ritmuszavar (kamrai fibrilláció vagy kamrai tachykardia), amely elektromos kardioverziót (a szívritmus helyreállítása elektromos áramütéssel) igényel.

Defibrillátorok
Az ûrtechnológia tette lehetôvé, hogy olyan kisméretû, bôr alá ültethetô, szövetbarát pacemakerek (szívritmuskeltôk) és kardioverter defibrillátorok készüljenek, amelyek alkalmazásával emberi életek menthetôk. A beültetett (implantált) kardioverter defibrillátorok (ICD) technológiai fejlesztésével az eszközök alkalmazási lehetôségei kiszélesedtek.

A rosszindulatú kamrai ritmuszavarban szenvedô betegek közül nagyon sokan meghalnak. Hiába szednek gyógyszert a betegek, egy éven belül körülbelül az egyharmaduk meghal, három éven belül pedig 35-40 százalékuk. A hirtelen szívhalál hátterében az esetek nagy részében rosszindulatú kamrai ritmuszavar áll. Számos tanulmány kimutatta, hogy az implantálható kardioverter defibrillátor ezen halálesetek közül sokat képes kivédeni. A vizsgálatok azt is meggyôzôen igazolták, hogy a súlyos kamrai ritmuszavaroknál a túlélés javítására a defibrillátor beültetése jobb, mint a gyógyszeres kezelés. Ezeket a készülékeket kezdetben csak a hirtelen szívmegállást túlélô betegeknél alkalmazták. Újabban azonban már infarktuson átesett, rossz balkamra-funkciójú betegeknél is használják, akiknek nincs tartós szapora szívverésük (kamrai tachikardiájuk).

Emberen elôször 1980-ban alkalmaztak ilyen készüléket. Az elsõ generációs eszközök még viszonylag nagyok voltak, térfogatuk 160 ml, súlyuk pedig 280 g volt, a has bôre alá ültették ôket. Az elsô defibrillátorok csak elektrosokkot alkalmaztak, és csak az elektrosokkok számlálására adtak lehetôséget. A kisebb második generációs készülékek már szabályozott elektromos ingerlésre is alkalmasak voltak. Használatukkal a túlélés jelentôsen javult. 1986-ban váltak elérhetôvé azok a készülékek, amelyekhez érzékelô funkcióval ellátott transzvénás (visszéren keresztül alkalmazható) defibrilláló katétert használtak, és amelyet a pacemakerhez nagyon hasonló módon ültetnek be. A katéter hegyét a jobb kamra csúcsába helyezik, ágait a szíven belüli izomkötegecskékhez horgonyozzák, vagy apró csavarozással rögzítik a szívbelhártyához.

A biztonságosság és a technika terén elért nagy fejlôdés adott lökést az ICDk elfogadásának. A kórélettani folyamatok jobb megértése olyan eszközök kifejlesztéséhez vezetett, amelyek az energialeadás során polaritást váltó, bifázisos elektromos sokkot alkalmaznak. Alacsonyabb küszöb érhetô el, ha egyik elektródként az elektronikát és a telepet is tartalmazó, hermetikusan zárt titániumból készített tokot (allergiás betegeknél aranytokot) használnak. Ezekkel az eszközökkel a defibrillálást a betegek 98-100 százalékánál találták sikeresnek. A legújabb készülékek már csak 54 ml térfogatúak, és súlyuk is csak 97 gramm. A defibrillációs küszöb csökkentése szempontjából nagy jelentôsége van a katéter formájának és a sokk hullámformájának (monofázisos vagy bifázisos).

A technika e parányi csodáinál az érzékelés rnegoldása volt az elengedhetetlen kezdeti lépés. A szíven belül elhelyezett elektródák a kamrai depolarizációt (az EKG R-hullámai közti idôt) határozzák meg. A ciklushosszúság a szív által keltett két utolsó érzékelt R-hullám közötti idô. A ciklushossz fordítottan arányos a szívfrekvenciával. Nagyon nehéz volt megoldani, hogy a készülék a kis ámplitúdójú, vagy a töredezett hullámformájú R-hullámokat is megbízhatóan érzékelje, ugyanakkor figyelmen kívül hagyja a P- és a T-hullámokat. Érzéketlenné kellett tenni a rendszert a vázizomzat izompotenciáljaival, vagy például a mobiltelefonok (vagy más elektromágneses készülékek) által keltett elektromos hullámokkal szemben is.

Az újabb készülékek érzékelôrendszerei vagy az erõsítés automatikus kontrollja, vagy a küszöbértékek önszabályozása révén kerülik el a túlzott érzékenységet. A miniatûr készülék az R-hullámok ciklushosszúságát értékeli. Az értékelô algoritmus felismeri a tartós kamrai ritmuszavarokat (aritmiákat), amelyeket vagy a szapora szívmûködés elleni (antitachikardiás) ingerléssel, vagy DC-sokkal azonnal kezel is. A felismerési algoritmusoknak kell elkülöníteniük a kamrai tachikardiát a kamrafibrillációtól (kamraremegéstôl), a helyes kezelés érdekében. A gyors felismerés, és kezelés megakadályozhatja a szívmegállást, ugyanis késedelem esetén az EKG frekvenciája és amplitúdója megváltozik, ami megemeli a defibrillációs küszöböt. Az egyik értékelô algoritmus az elektrokardiogram szélességének értékelését használja a széles QRS-komplexussal járó kamrai tachikardia, és a keskeny QRS-sel járó szupraventrikuláris tachikardiák elkülönítésére. Használatával 80 százalékkal csökkenhet a feleslegesen alkalmazott sokkok száma. A valószínûségi sûrûségfüggvény (probability density), az aritmiák felismerésére szolgáló algoritmus azt az idôt vizsgálja, amíg az elektrokardiogram az alapvonal közelében van. A kamrai tachikardiákban kicsi az izoelektromos idô aránya, míg a szupraventrikuláris ritmuszavarokban nagy.

A ma beültethetô kardioverter defibrillátorok hat fôbb alkotórészbôl állnak: telep, erõsítô, mikroprocesszor (logikai és memória áramkörök), nagyfeszültségû töltô áramkörök, kondenzátor, és magas feszültséget leadó kapcsoló áramkör. A telep (lítium/ezüst-vanadát), a kondenzátor, és az elektromos áramkörök a térfogat 1/3-át foglalják él. A telep 18 000 J elektromos energiát tárol, ami körülbelül 500 sokkra elegendô. A DCDC konverter által elôállított magasfeszültséget az alumínium-elektrolitikus defibrillációs kondenzátor tárolja.

Ambuláns eseménymonitorozás
Az 1960-as években a szív bioelektromos tevékenységének vizsgálatára még csak egy- vagy kétcsatornás katódsugár-oszcilloszkópos megfigyelés formájában volt lehetôség. Nagy elôrelépésnek számított már az is, amikor az oszcilloszkópon megjelenô EKG-jeleket fényérzékeny papíron rögzíteni lehetett. A hetvenes években terjedtek el a klinikai gyakorlatban a hatcsatornás tintaírós vagy hôírós EKG-készülékek. A hetvenes évek második felében kezdtek mozgás közben készített EKG-felvételeket készíteni. Ekkor terjedtek el a terheléses EKG-vizsgálatok. Magyarországon elôször 1975-ben alkalmaztak ilyen Holter-EKG-készüléket Kecskeméten, a Repülôorvosi Vizsgáló- és Kutatóintézetben (1. ábra). Az elsô, teleppel mûködô, hordozható, tizenkét órán át mûködô Holter-EKG-készülék még az egyszalagos magnetofonhoz volt hasonlatos. A késôbbi, kompaktkazettás változatnál már nem kellett a szalag befûzésével bíbelôdni, a rögzítési idô is huszonnégy órára növekedett, és már a kiértékelést is automatizálták. A nyolcvanas évek végén terjedtek el a mozgó alkatrészt nem tartalmazó, digitalizált jelfeldolgozásra képes automatizált Holter-EKG-készülékek.

1. ábra. Holter–EKG-vizsgálat a Repülôorvosi Vizsgáló- és Kutatóintézetben

A 24 órás ambuláns EKG-monitorozás hordozható magnetofonnal ma már egyre gyakrabban alkalmazott vizsgálóeljárás, fôleg a ritmuszavarok felderítésére használják.

Futószônyeg-vizsgálat
Ha a betegnek éppen a vizsgálat közben van szívritmuszavara, azt az egyszerû EKG-vizsgálat is megerôsítheti. A rohamokban jelentkezô szívritmuszavar (pitvarremegés) azonban csak a Holter vagy eseménymonitorozással mutatható ki A futószônyeg-vizsgálat felfedheti a terhelés kiváltotta pitvarfibrillációt, és lehetôvé teszi a beteg terhelhetõségének és állókésségének megállapítását. A szív ultrahangos vizsgálata (echokardiográfia) hasznos a strukturális szívbetegségek, köztük a szívizomtúltengés okozta áramlási zavarok, és a billentyûhibák diagnosztizálásában. A terheléses echokardiográfia és a talliumos vizsgálatok pedig a szívkoszorúér (coronaria) betegség kimutatásában játszanak fontosak szerepet.
 

Egy 52 éves férfi futáskor gyors, szabálytalan pulzust észlelt. Pihenés hatására rossz közérzete megszûnt. Bár állóképessége romlott, nem hagyta abba a futást, panasza azonban minden harmadik alkalommal újra jelentkezett. Mellkasi fájdalma, nehézlégzése, hányingere, hányás vagy izzadás nem volt. Hasonló epizódokat olyankor is észlelt, amikor fokozott stressz alá került. Bár a panaszok terhelés alatt jelentkeztek, aktivitását ennek ellenére sohasem csökkentette. Hetente kétszer 1,5 kilométer/10 perc iramban 3-4,5 kilométert futott, egyszer baseballozott, és kétszer-háromszor súlyt emelt, rendszeresen teniszezett. Nem dohányzott, nem fogyasztott kábítószert, ritkán ivott alkoholt, koffeint tartalmazó italokkal sem élt. Szimpatomimetikus szert nem tartalmazó, ártalmatlan vitaminkészítménytôl eltekintve gyógyszert nem szedett.

A fizikális vizsgálat során 110/60 Hgmm-es vémyomást és percenként 50-es szabályos pulzust észleltek. A beteg testmagassága 179 cm, testsúlya 72,5 kg volt. A pajzsmirigy nem volt tapintható, a kardiopulmonális vizsgálat sem mutatott eltérést. A laboratóriumi vizsgálatok (vérkép- és vizeletvizsgálat, elektrolitok, kalcium- és TSH-szint) mind normális eredményt adtak A nyugalmi EKG- és a légzésfunkciós vizsgálat sem mutatott eltérést.

A betegnél futószônyeg-terhelést végeztek. A vizsgálat kezdete után 7 perc 57 másodperccel pitvarfibrilláció lépett fel 150-es kamrafrekvenciával. A beteg észlelte a ritmusváltást, de folytatta a terhelést. 11 perc 12 másodperc elteltével a szív frekvenciája 207 volt, ekkor a vizsgáló kérésére befejezte a terhelést. Mintegy 13 perces pihenés után spontán helyreállt a sinus ritmus (vagyis a szabályos szívritmus). Ezután terheléses echokardiográfiára került sor. A vizsgálat kezdete után 9 perc 46 másodpere múlva szapora pulzussal járó ritmuszavar lépett fel, amely a pihenés alatt spontán megszûnt. Kamrafunkciós eltérést nem észleltek.

Úgy gondolták, hogy a beteg pitvarfibrillációját katecholamin váltja ki, és a tünetek akadályozzák ôt a futásban, ezért bétablokkolót rendeltek, de a beteg attól tartva, hogy emiatt terhelhetôsége csökkenni fog, a gyógyszerszedést visszautasította. Egy hónapig folytatta edzésprogramját, ám gyors fáradást tapasztalt, így mégis beleegyezett a propranolol kipróbálásába. Hat hónappal elsô jelentkezése után jól érezte magát, s kardiológusa tanácsára csak terhelés elôtt vett be propanololt.


A futószônyeges terheléses vizsgálatokat az ûrélettani kutatások fejlesztették ki. Magyarországon elôször a Kecskeméti Repülôorvosi Vizsgáló és Kutató Intézetben alkalmaztak tünethatárolta, maximális terheléses vizsgálatokat a szívbetegek rehabilitációja során (2. ábra).

2. ábra. Terheléses vizsgálat futószõnyegen a Repülõorvosi Vizsgáló- és Kutatóintézetben

Telefonos EKG-szolgálat

A Holdon dolgozó ûrhajós pulzusszáma a földi irányítóközpontban mért telemetriás adatok szerint aggasztóan magasra szökött. Szívritmuszavar lépett fel. Utasították az ûrhajóst, hogy fejezze be tevékenységét és pihenjen. Késôbb az elemzések kimutatták, hogy az erõs fizikai erôkifejtés és az ûrruha túlzott felmelegedése extrém verítékezést váltott ki az ûrhajósnál, aki emiatt elvesztette szervezete sókészletének jelentôs részét, és a fokozott folyadék- és elektrolitvesztés miatt lett rosszul Az ûrhajósnál kialakult só- és vízháztartási zavar – elôre nem látható – szívritmuszavart okozott. Mivel a szív bioelektromos tevékenységének távérzékelését az Apollo-program ûrhajósainál már megoldották, így az életveszélyes állapotot a földi irányítóközpontban idôben érzékelhették, és utasítást adhattak megszüntetésére.


A szív bioelektromos tevékenységének távérzékelése az ûrhajózás során fejlôdött ki. Az ûrhajósok munkaképességének elbírálása miatt már az elsô ûrrepüléseken elengedhetetlen volt az EKG telemetriás közvetítése az ûrbõl a földi irányítóközpontba (3. ábra).

3. ábra. Farkas Bertalan ûrbõl közvetített telemetriás EKG-ja

Az EKG távérzékelése, és kiértékelésének vizsgálómódszere rohamosan terjedt el a földi gyakorlatban. Manapság egy kisméretû, tenyérnyi, ceruzaelemmel mûködô EKG-készülék egyik elektródáját a jobb, másik elektródáját pedig a bal hónaljba kell szorítani, mintha hômérôznénk. A készülék alaplapján kialakított, beépített mellkasi elektródákat a mellkasi elvezetések helyének megfelelôen a mellkasra kell nyomni, és mozdulatlanul ott tartani a vizsgálat ideje alatt. A készülék egyszerûen, egy gombnyomással mûködésbe hozható. A felvételhez nem kell szakértelem, elmarad az elektródák hosszadalmas felhelyezése, rögzítése, az összekuszálódott vezetékek (10 db kábel és csatlakozásainak) kigubancolása. A jeleket a készülék memóriájában korlátlan ideig (a felvétel kitörléséig) tárolhatják. Az EKG-felvétel telefonon keresztül azonnal vagy késôbb, egy tetszôleges idôpontban lejátszható. A felvételt a készülék hangfrekvenciás jelekké alakítja, amelyek közönséges telefonvonalakon továbbíthatók. A vevô oldalon a hangfrekvenciás jeleket egy másik készülék ismét analóg EKG-jelekké formálja, amelyek hagyományos módon megjeleníthetõk, nyomtathatók, digitalizálhatók és számítógépen feldolgozhatók. Az ügyeletes orvos, a telefon másik végéhez csatlakozó monitorán, azonos idõben láthatja a felvételt. Az EKG-t elemezheti, a beteggel telefonvonalon beszélhet, gyógykezelésére utasítást adhat, a beteg sorsáról intézkedhet (például megnyugtathatja, soron kívül vizsgálatra rendelheti, gyógyszerbevételt írhat elô, kórházba utalhatja, vagy sürgôs életveszélyes esetben rohammentôt küldhet a beteghez).
 

Egy nyolcvanéves férfi reggel, miközben a szemetestartályt ürítette ki az utcán elhelyezett konténerbe, hirtelen rosszul lett. Régóta szívbeteg volt, háromszor volt szívizominfarktusa. Többször feküdt már a kardiológiai klinikán, ahol ballonos szívkoszorúér-tágítást (coronaria-angioplasztikát) is végeztek nála. Az utóbbi idõben gyakran érezte rosszul magát, idônként megszédült, és ekkor átmenetileg beszédzavart, és múló mozgáskoordinációs zavart észleltek. Ezek miatt vizsgálták és kezelték egy stroke-központban (stroke: agyi vérellátási zavar). Nitroglicerin-tablettát, propanololt, lisinoprilt, digoxint, furosemidet, allopurinolt, izoszorbid-dinitrátot és aszpirint szedett. Gyakori rosszullétei miatt többször riasztotta már a mentôket, mire azonban a kórházba értek, és EKG-vizsgálatot végeztek nála, a rosszullétei rendszerint már megszûntek, illetve az EKG-ján semmilyen akut eltérés nem volt Iátható.

A rosszulléte alatt készített EKG-felvételre lett volna szükség, ezért megtanították a házi, telefonos EKG-készülék használatára. Elmagyarázták a betegnek, hogy amikor szívpanaszai vannak, akkor hogyan kell a készüléket a mellkasára szorítania, majd telefonon leadni a felvételt a szívcentrumba. Itt az ügyeletes orvos a számítógép monitorján jól látta a beteg aktuális EGK-ját, és telefonon is kapcsolatban volt a betegével. Nagy biztonsággal el tudta dönteni, hogy a beteg panaszai és aktuális EKG-ja alapján sürgôs orvosi beavatkozásra van szükség.

Az EKG-felvételen ebben az esetben 156/min frekvenciájú szívtevékenység volt látható. A QRS-komplexusok (a szívkamra mûködésének bioelektromos jelei) mintegy 160 msec-ra szélesedtek. A QRS morfológiája bal Tawara-blokknak (ingerületvezetési zavar a szívben) felelt meg, minthogy a V1-V2 elvezetésben döntôen negatívak, a V5-V6-ban pedig dominálóan pozitívak voltak a lengések (V1-V2-V3-V4-V5-V6  az EKG mellkasi elvezetéseinek nemzetközi jelölése). A pitvari tevékenység nemigen volt megítélhetõ; mindazonáltal a V1- és II- elvezetésekben idônként P-hullámok (a szívpitvarok mûködésének bioelelktromos jelei) voltak sejthetôk. Ezek körülbelül 88/min frekvenciával követték egymást, de az adott körülmények között a szabályos pitvari tevékenységet a görbe egészén folyamatosan követni nem lehetett. A legvalószínûbb, hogy 88/min szabályos szinusz-ritmus mellett (a szinusz-csomóban keletkezô szabályos ingerület) teljes pitvari-kamrai disszociáció volt (vagyis a pitvarok és kamrák szabálytaIanu1 egymástól függetlenül,  és nem öszszehangoltan vertek).

Az ügyeletes orvos a súlyos, életveszélyes állapotra tekintettel azonnal intézkedett a beteg kórházba szállításáról A felvételi osztályon a férfi közepesen súlyos mellkasi fájdalomról panaszkodott, szapora szívmûködését nem érezte. Hômérséklete 37,2 oC, pulzusszáma 156/min, vémyomása 105/75 Hgmm, légzésszáma 18/min, oxigénszaturációja (a vér oxigéntelítettsége) pulzoximéterrel mérve 96 százalék volt. Bôrét hideg és nyirkos tapintásúnak találták. A tüdôk felett elváltozást nem észleltek, de a nyaki vénákban a nyomás kissé emelkedettnek tûnt. A szívmûködés gyors és egyenletes volt, szívzörej vagy számfeletti szívhang nem mutatkozott. A mellkasi panaszok nitroglicerin hatására sem szûntek meg. A beteg – stabil klinikai állapotára tekintettel – adenozint,  késôbb lidocaint kapott, azonban a ritmuszavar egyikre sem reagált, ezért elektromos áramütéssel késztették a szívet a szabályos ingerképzés és ingerületvezetés helyreállítására. A beteg a visszaesés megelôzésére még 24 órán keresztül lidocaininfúziót kapott, de szívritmus-zavara már nem ismétlôdött meg. A beteg enzimszintjeit ismételten meghatározták. Mivel azok normálisak voltak, az újabb infarktus lehetôségét kizárták.


Hasonió telefonos EKG-szolgálat már Magyarországon is mûködik. Bárhol is tartózkodik a páciens, bármilyen messze is van kezelôorvosától, egy mobilkészülék segítségével éjjel, vagy nappal is kapcsolatba léphet a központtal, ahol jól ismerik egészségi állapotát, s ahova EKG-felvételt küldhet telefonon. Innen szükség esetén azonnali segítséget kaphat. Aki volt már rosszul külföldön, vagy idegen környezetben, az tudja, hogy milyen nagy biztonságérzetet ad egy ilyen lehetôség. A telefonos EKG-szolgálat életet ment, és javítja a szívbetegek életminôségét, hiszen a készülék birtokában bátrabban vállalkoznak "normális életvitelre", felesleges szorongás nélkül dolgozhatnak, kirándulhatnak, utazhatnak.

Ambuláns vérnyomás-monitorozás, a gyógykezelés effektivitásának mérése
Vegyük most példának a magasvérnyomás-betegséget (hipertóniát), amely mint népbetegség, a családorvos ellátási feladatai között kiemelt fontosságú. A felkutatás, a betegség diagnózisának kimondása, a kivizsgálás, a kezelés és az élethossziglani felügyelet a családorvos mindennapi munkájának szerves része. A feladat nagyságát jelzi, hogy minden negyedik-ötödik lakos hipertóniás, a napi betegellátásban a betegek fele-harmada a hipertóniával összefüggô kezelés, ellenôrzés, panasz, szövôdmény miatt fordul orvoshoz.

A következmények nemcsak a szív- és érrendszeri halálozás és megbetegedés, hanem a veseelégtelenség kialakulása miatt is súlyosak. A világon évente egymillió lakosból 120-nál új végstádiumú veseelégtelenség alakul ki, és emiatt 67 halálesetre lehet számítani. Ennek egyik oka a hipertónia nem megfelelô kezelésében keresendô. Az Europen Society of Hypertension 2000 június elején rendezett X. kongresszusán, Göteborgban elgondolkodtató összefoglaló adatokat ismertettek arról, hogy mennyiben tudják megvalósítani a szorosabb (<140/90 Hgmm), illetve a tágabb értelemben vett vérnyomáskontrollt a világ különbözô országaiban (1. táblázat).

1. táblázat. A kitûzött célvérnyomás elérése

140/90 Hgmm % <160/95 Hgmm %
USA 27 Németország 23
Franciaország 24 Finnország 21
Kanada 22 Spanyolország 20
Olaszország 9 Ausztrália 19
Egyiptom 8 Skócia 18
Nagy-Britannia 6 India 9
Dél-Korea 5 Zaire 3
Kína 3
Lengyelország 2

Magyarországon a 140/90 Hgmm alatti értéket (Farsang professzor adatai szerint) 27-29%-ban érik el a kezelés során (vagy ilyen jók vagyunk, vagy ilyen szemérmesek a megkérdezettek).

A magas vérnyomás következtében számos szervi szövôdmény alakulhat ki, amelyek aktív és agresszív kezeléssel megakadályozhatók (2. táblázat).

2. táblázat. A magas vérnyomás szövôdményei

A hipertónia szervi szövõdményei erek vaszkuláris remodeling
szív bal kamra hipertrófia aritmia angina szívelégt.
aorta aneurizma-disszekció
agy TIA, trombózis, vérzés, enkefalopátia
vese veseelégtelenség

Az intézett agresszív támadás a kezelés nagyon fontos szempontja. Jól ismert a hipertónia szoros kapcsolata az ateroszkleroszissal, leginkább a koszorúerek és az agyi erek szintjén. A magas vérnyomás az ischaemiás szívbetegség legismertebb rizikófaktora. A mai napig a legnagyobb méretû populációvizsgálat, a Framingham-tanulmány igazolta, hogy a normális vérnyomásúaknál kisebb a koszorúér-betegség megjelenésének kockázata és tényleges elôfordulása, mint az úgynevezett határérték hipertóniában, illetve a valódi magas vérnyomásban szenvedô betegeknél; 65 éves kor felett pedig a befolyás hatványozottan érvényesül. A legismertebb vizsgálati adat szerint (kilenc tanulmány összegzése 420 000 beteg adatai alapján) a diasztolés értékek folyamatos növekedése egybeesik a koronaria-események éves elôfordulásával, azaz a vérnyomás emelkedése az ischaemiák elôfordulását növeli.

A Framingham-tanulmányból származó másik fontos következtetés, hogy a vérnyomás emelkedése önmagában is jelentôs tényezô, de ez különösen felértékelôdik, ha egyéb rizikófaktorokkal társul. Minél több rizikófaktor van, annál nagyobb a szisztolés vérnyomás emelkedése. A hipertónia önmagában súlyos szívérrendszeri károsodáshoz vezet. Magyarországon a legveszélyesebb rizikófaktor-társulás a hipertónia és az elhízás (obesitás). Ha két rizikófaktor együttesen fordul elô, duplázódik a kockázat, míg három faktor együttes jelenlétekor a rizikó többszörösére emelkedik. A korszerû kezelési eljárásokkal a szövôdmények kivédhetôk, az ischaemiás szívbetegség megelôzhetô.

Az ambuláns vérnyomás-monitorozás a hatékony gyógykezelés elengedhetetlen eszköze lett: A módszert és a mûszert az ûrélettani kutatások során fejlesztették ki, Magyarországon elôször a Kecskeméti Repülôorvosi Vizsgáló- és Kutatóintézetben használták. A beteg hordozható, automata vérnyomásmérô készüléket kap. A teleppel mûködõ, kisméretû berendezés mandzsettája 24 órán keresztül – a beállított program szerint – félóránként, vagy óránként automatikusan felfúvódik, és az aktuális vérnyomás a memóriában rögzítôdik. A rögzített adatokat késôbb az orvosi rendelôben egy számítógép automatikusan értékeli. A módszer igen fontos az úgynevezett fehérköpenyhipertóniák kiszûrésében is. Ismeretessé vált ugyanis, hogy az esetek nagy részében a páciensnek nincs is valódi hipertóniája, csak a fehér köpeny láttán szalad fel a vérnyomása. Ma már tudjuk, hogy "egy vérnyomásmérés nem vérnyomásmérés". A betegek valódi vérnyomását akkor lehet megállapítani, ha azt orvosi rendelôn kívül, lehetôleg mindennapi tevékenysége idején mérjük. A sorozatmérésekkel így megállapítható, hogy a betegeknek munka közben, vagy éjszaka, alvás idején mennyi a vérnyomása. Jól megítélhetô az is, hogy mennyi a napi átlagos vérnyomás, mennyire eredményes a gyógyszerelés, mekkora az eltérés a szükséges 140/90 Hgmm-tôl?

Az ûrélettani kutatások sok más eredménye is említhetô lehetne. Például nem is olyan régen, a szívizominfarktusban megbetegedôket hónapokra szigorú ágynyugalomba kényszerítettük. Gyógyulásuk után szigorú kíméletet írtunk elô, munkaképesség-csökkenést állapítottunk meg, és rokkantnyugdíjba helyeztük az illetõt.

Az ûrélettani kutatások rámutattak a kényszerû, és hosszú idejû ágynyugalommal járó kedvezôtlen élettani jelenségekre; arra, hogy ilyenkor a keringô vérmennyiség áthelyezôdik a felsô testfélbe, a pitvari nátrium kiürülési faktor szerepére, a renin-angiotenzin-aldoszteron hormonrendszer mûködésének megváltozására, vagy például a szív- és érrendszeri dekondíció, és inaktivitási atrófia káros hatásaira. Ma már tudjuk, hogy a korai mobilizáció segíti a beteg gyógyulását. A tünethatárolta terhelhetôség fokozatos és ellenõrzött emelése lehetôvé teszi – szövôdménymentes esetekben – a teljes rehabilitációt, és a munkaképesség teljes helyreállítását. Az ûrélettani kutatások is fontos szerepet játszottak abban, hogy a szívizominfarktus ma már nem jelent rokkantságot.
 

Irodalom
1. Dr. Meskó Éva. Noninvaziv lehetõségek a perifériás érszûkület ellátásában. Kommentár. Orvostovábbképzõ Szemle (VII. évf., 4. szám).
2. Tenczer József. Beültethetõ kardoverter defibllátorok. Kommentár. Orvostovábbképzô Szemle VII. évf. 1. szám), 2000. január.
3. Douglas A. Wolfe, Daniel Kosinski, Blair P. Grubb. Update on implantable cardioverter-defibrillators. Vol. 103 (No 1) January 1998 Postgraduate Medicine. Újabb ismeretek a beültethetõ kardoverter-defibrillátorokról. Orvostovábbképzõ Szemle, (VII. évf., 1. szám) 2000. január.
4. Robert A. Reiss. Managing Atrial Fibrillation in Active Patiens and Athletes. Vol. 27. (No 3.) March. 1999) The Phisician and Sportsmedicine. Orvostovábbképzõ Szemle (VI. évf., 6. szám) 1999. november.
5. Arnold Csaba. A családorvos kompetenciája. Orvostovábbképzô Szemle (VII. évf., 4. szám), 2000. július.
6. Ábrahám György. Hypertonia és diabetes. Kommentár. Orvostovábbképzõ Szemle (VII. évf., 5. szám), 2000. szeptember.
7. Kékes Ede. Hypertonia-cardiovascularis rizikófaktorok. Lege Artis Medicinae. 2000; 10 (78): 55-564.

Természet Világa,
2001. II. különszám		 Világûr
http://www.chemonet.hu/TermVil/
http://www.kfki.hu/chemonet/TermVil/
Vissza a tartalomjegyzékhez