Jelenleg ez a rendellenesség (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) az egyik leggyakoribb – a WHO szerint világszerte a harmadik – halálok. Hazánkban mintegy 5-600 ezer COPD-s beteg él/élhet (ez csak becsült szám, a hivatalosan nyilvántartott betegek száma körülbelül 200 ezer), évente 13 ezer új beteget vesznek nyilvántartásba. Gyógyíthatatlan betegség, amely ha kialakul, a legjobb esetben – időben diagnosztizálva, és a szükséges kezeléseket folyamatosan alkalmazva – is legfeljebb kordában tartható. Ehhez a beteg együttműködése is nagyon szükséges.
– Mi zajlik a beteg szervezetében a krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén? – kérdezzük Ádám Gábort, a Csongrád-Csanád Megyei Mellkasi Betegségek Szakkórháza (Deszk) orvosát.
– Ennél a betegségnél krónikus gyulladás zajlik a szervezetben, amely tartós légúti szűkülethez (obstrukció) vezet. A tüdőt illetően ez leginkább kettős kóros folyamat képében nyilvánul meg. Az egyik az idült hörghurut (bronchitis), ahol a hörgők a bennük található simaizom-elemek összehúzódása miatt beszűkülnek, s emellett fokozott váladék- (nyák-) képződés alakul ki, ez vezet krónikus köhögéshez és az akár szabad füllel is hallható sípoló légzéshez. A másik a tüdőtágulás (emfizéma), amikor a gázcsere helyszínéül szolgáló léghólyagok falának folyamatos pusztulása következik be, amelynek hatására azok összeolvadnak, emfizémás léghólyagok alakulnak ki, így csökken a légzőfelület. A két folyamat együttesen okozza a tüdőben a levegő áramlásának gátoltságát. Emiatt a tüdőből nem tud a kilélegzett levegő megfelelően kiürülni, így az „felfújódhat”, ami extrém esetben akár egy nagyobb emfizémás hólyag megrepedését, így spontán, külső behatás nélkül kialakuló légmell kialakulását is okozhatja. A bronchitis és az emfizéma okozzák szintén azokat a további panaszokat, amelyeket a betegek megélnek, tehát a fulladásérzést, a nehézlégzés-érzést, azt, hogy nem tudják úgy terhelni magukat, mint korábban (csökken a terhelhetőségük kortársaikhoz képest), hogy könnyen elfáradnak. Ezek mellett a tüdő érállománya is sérül a gyulladásos folyamat által, amely a tüdő vérkeringésének zavarához, és következményesen a jobb szívfél elégtelenségéhez vezethet.
A halálozás oka
Magának a halálozásnak a leggyakoribb oka nem is a légzési elégtelenség; az csak a halálozások mintegy harmadáért felelős. Ugyanilyen súllyal esik latba a különböző, szintén súlyos társbetegségek kiváltotta halálok, elsősorban a szív-érrendszeri és daganatos betegségek (összesen mintegy 50 százalék). Mivel a COPD-hez kapcsolódó társbetegségek igen gyakoriak, a betegség voltaképpen az egész szervezetet érintő gyulladásos folyamat részének tekinthető, és e gyulladásos folyamat érinti a szív-érrendszert, továbbá a csontrendszert, a csontritkulás révén, a vázizmokat leépülésük révén, az anyagcsere-folyamatokat, a cukorbetegség, az érelmeszesedés, a magas koleszterinszint kialakulása révén. Emellett a COPD társbántalmai között kiemelendő a szorongás, depresszió, és a megnövekedett esély a daganatos betegségek kialakulására.
– Mik a betegség kezdeti tünetei, amikor orvoshoz kell fordulni?
– Erre az a válasz, hogy nincsenek kezdeti tünetek: amikor már tünetek vannak, nagy a baj. Általában 40 évnél idősebb emberek esetében alakul ki, s a tünetek nagyon alattomosan, a betegség előrehaladott állapotában jelentkeznek. Ez a köhögés, a köhögéssel járó fokozott köpetürítés, amely általában reggelente jelentősebb. A beteg saját korosztályának egészséges tagjaihoz képest könnyebben elfárad, nehezebben cipeli a telt szatyrot, nehezebben tud lépcsőzni, nehezebben tud kiránduláskor felmenni a hegyre, csökken a terhelhetősége. Ezek mind azt jelzik, hogy probléma van a tüdővel. De a betegek ezt sokszor „természetesnek” tartják, például magától értetődőnek gondolják, hogy ha sokat kell lépcsőzni, akkor nehezen kapnak levegőt. Későn fordulnak orvoshoz, későn kerülnek a szakemberek látókörébe, akkor, amikor már kifejezettebben tünetesek.
A tüdőtartalékok elvesztése
Márpedig ha valaki tünetes, akkor a tüdő tartalékainak már 40-50 százalékát elvesztette. Ekkor már jelentősen megnő az úgynevezett akut fellángolások (exacerbációk) kialakulásának esélye is, ami a betegség tüneteinek rosszabbodását, a gyulladásos folyamat erősödését jelenti. Ez életveszélyes is tud lenni, ha emiatt légzési elégtelenség alakul ki, amely egyszerűbb esetben csak az oxigénfelvételi képességet tudja jelentősen lerontani, rosszabb esetben a szén-dioxid-leadási képesség is csökken. Tehát hipoxia (alacsony oxigénszint) és magas szintű hiperkapnia (magas szén-dioxid-szint) alakul ki egyidejűleg. Ezeket a szervezetnek ellensúlyoznia kell, ez normális körülmények között meg is történik, de ha jön egy fellángolás (például légúti fertőzés miatt), akkor ez a kényes egyensúly felborul, és a betegnél szén-dioxid-kóma alakul ki. Ez pedig azzal fenyeget, hogy teljes légzési elégtelenség alakul ki, amibe belehalhat.
– Ahogyan az egész szervezetünk, a tüdőnk is öregszik…
– Ennél a krónikus betegségnél ez az öregedési folyamat felgyorsul. A tüdő tartalékai kétszer-háromszor is gyorsabban kezdenek leépülni, mint az egészséges embereknél. A betegség jellegéből adódik, hogy a már említett gyulladás visszafordíthatatlan károsodást okoz a tüdő szövetében, tehát ha egyszer elveszett egy bizonyos szintű tartalék, akkor azt már visszahozni semmilyen kezeléssel nem tudjuk. Igazából az lenne a célunk, hogy ezt a leépülést „visszalassítsuk”, a betegséget „megfogjuk”. Jó esetben szinten tartást érünk el, s ha szerencséje van a betegnek, akkor elkezd olyan mértékben csökkenni tovább a tüdő működőképessége, mint ahogyan egy egészséges ember esetében. Rossz esetben csak annyit tudunk tenni, hogy valamennyire lassítjuk ezt a felgyorsult leépülési folyamatot.
– Hogyan lehet a betegség ellen leginkább tenni?
– Az első és legfontosabb magát a kór okát megszüntetni, ami kiváltja a krónikus gyulladást. Az ok a nyugati társadalmakban elsősorban a cigaretta. A COPD-s betegek 80-90 százaléka dohányos, ennek ellenére ez nem jelenti azt, hogy az összes dohányosból COPD-s lesz. Ugyanígy a betegség kialakulásában szerepelhetnek környezeti ártalmak, ez esetben a gyulladást a belélegzett különféle egyéb irritánsok váltják ki, például a por, olyan munkahelyeknél, ahol jelentős a porterhelés, így többek között az építőiparban, bányászatban. A nagyvárosainkban gyakran kialakuló magas szállópor-koncentráció is okozó lehet. És egészen biztos vannak a kialakulás lehetőségében egyéni genetikai faktorok is. Mindezen tényezők összejátszása eredményezi, hogy sajnos nem megjósolható módon nagyon sok embernél megjelenik ez a visszafordíthatatlan folyamat és károsodás. Meg kell említeni: az egyéni érzékenységhez nagyban hozzájárulhat az is, hogy valaki koraszülött, ugyanis ez esetben a tüdő „érése” nem annyira teljes az ember világra jötte idejére, mint normál szülés esetében, tehát a tüdő tartalékai eleve kisebbek, és egy koraszülött ember sokkal érzékenyebben tud reagálni élete későbbi szakaszában a különféle környezeti ártalmakra.
Légzésfunkciós vizsgálat
– Sok minden vezethet COPD-hez. Mi alapján diagnosztizálja ezt a betegséget az orvos?
– A diagnózis alapját az úgynevezett légzésfunkciós vizsgálat, azaz a spirometria adja; a spirometriás értéknél kell megnézni az erőltetett kilégzési másodperc térfogat, és az erőltetett kilégzési vitálkapacitás értékeit. A kettőnek a hányadosa adja a diagnosztikus kritériumot, ha ez 0,7 alatti, akkor beszélünk arról, hogy valakinek obstruktív, tehát légúti szűkülettel járó tüdőbetegsége van.
– Mi az első orvosi teendő, ha COPD-t diagnosztizálnak egy betegnél?
– Magánál a betegségnél az első és legfontosabb, ami minket érint, hogy próbáljuk a beteget leszoktatni a dohányzásról. Ez nagyon nehéz, nincs benne a köztudatban, de a dohányzásnak nagyon erős az addiktív hatása, szinte a kemény drogokkal felérően képes hozzászokást eredményezni. A dohányzásról való leszoktatás a legfontosabb része az egész terápiának, de a legnehezebb is. Ha a dohányzást sikerül megállítani, és róla a beteget leszoktatni, akkor ezzel meg tudjuk akadályozni, hogy a meredek és gyorsan romló tüdőtartalék-vesztés beinduljon. Az összes többi, amit mi, orvosok adunk hozzá a terápiához, például a gyógyszeres kezelések, a különféle hörgőtágító készítmények adása – rövid és hosszú távú hatású készítmények vannak, itt elsősorban a hosszú hatású készítményekről beszélünk – mindenekelőtt a tünetek enyhítésére, az akut fellángolások (exacerbációk) megelőzésére szolgálnak. Ezek közül egyik sem olyan hatékony, mint a dohányzás elhagyása önmagában. E gyógyszerek a nagyarányú tüdőfunkció-vesztést nem tudják olyan ütemben mérsékelni, mint ha a beteg elhagyja a dohányzást. Ha a beteg alkalmazza a gyógyszereket, de mellette dohányzik is, akár csak napi egy szálat szív el, akkor lenullázza a készítmények hatását.
Fontos az aktív élet is
– A dohányzás elhagyása és a gyógyszeres terápia mellett az is nagyon fontos, hogy a beteg aktív életet éljen.
– Ezzel tudja szervezetét trenírozni, szinten tartani, és meggátolni, hogy a fellépő nehézlégzés, fulladás miatt ágynak dőljön, s ezáltal a szervezet fittsége csökkenjen, az egész szervezet állóképessége visszaessen, s így könnyebben kapjon el fertőző kórokozókat, amely által akut fellángolások alakulnak ki. A terápiának további fontos része, hogy ezeket az akut fellángolásoknak a számát csökkenteni kell. Ha valaki például elkap egy vírusfertőzést, és ennek hatására tüdőgyulladás lép fel szervezetében, akkor az a gyulladás, amely a COPD révén eleve megvan a tüdőben, még jobban felerősödik. Gyorsabban emésztődnek fel a tüdő tartalékai, s ilyen esetekben sajnos gyakran látjuk, hogy egy bizonyos egészségi szinten lévő beteg az adott szintről nagyon mélyre zuhan le, és onnantól már nem tud visszatérni a korábbi szintre. Ezeknél az akut fellángolásoknál a leggyakoribb kiváltó ok valamilyen vírus- (influenza, vagy rhinovírus), vagy bakteriális fertőzés. Ezeket vakcinációval tudjuk megelőzni; az influenzavakcinát évente, a pneumokokkusz elleni vakcinát 5 évente javasolt beadatni.
– Milyen készítményeket adnak a betegnek a gyógyszeres terápia esetében?
– A gyógyszeres terápiánál rövid és hosszú hatású hörgőtágító, illetve gyulladáscsökkentő készítményeket adunk. Fontos megjegyezni, hogy az egész terápia alapja minden esetben a hosszú hatású hörgőtágító és gyulladáscsökkentő készítmény adása. E készítményt a betegnek folyamatosan kell használnia, nincs olyan, hogy kimarad hosszabb-rövidebb idő, akár csak egy nap. Mivel a gyulladás folyamatosan fennáll a szervezetben, folyamatosan kontroll alatt kell tartani, s erre a hosszú hatású készítmények a megfelelőek. Sajnos gyakran látni, hogy a betegek inkább a rövid távú készítményekhez fordulnak, mert ezek hatása gyorsan, pár perc alatt kialakul, és érzi a beteg, hirtelen „több levegő került a tüdejébe”. De ezek a hatóanyagok gyorsan le is bomlanak, ezért újra és újra alkalmazza őket a beteg, holott alkalmazásuk súlyos mellékhatásokkal tud járni, mint például mellkasi fájdalom, gyorsult szívverés, szívritmuszavar, de okozhatnak végtagremegést, szívdobogásérzést, idegességet is. A hosszú hatású gyógyszereknek három nagy csoportja létezik. A hörgőtágító készítmények, amelyek vagy a szimpatikus idegrendszeri hatást fokozó béta-receptor izgató anyagok, vagy a paraszimpatikus idegrendszer hatást gátló antikolinerg készítmények. A harmadik csoport a belélegzett formában adott, azaz inhalatív gyulladáscsökkentők, amelyek hatóanyagai a korteszkoszteroidok. A három készítménytípust súlyosabb esetekben legtöbbször kombinációban adjuk, akár mind a három típust egyszerre tartalmazó készítményben is.
A betegség gyanúját felveti, ha a páciens három vagy több esetben igennel válaszol a COPD szűrésére ajánlott kérdőív (GOLD szakértői bizottság, 2002) kérdéseire. Ilyenkor ajánlott a légzésfunkciós vizsgálat elvégzése. Ezek a kérdések:
1. Köhög-e gyakran a napok többségében?
2. Van-e köpet vagy váladékürítés a napok többségében?
3. Az Önnel egy korosztályba tartozókhoz képest könnyebben kifullad?
4. Negyven évnél idősebb?
5. Jelenleg dohányzik, vagy dohányzott korábban?
Speciális nehézségek
A rövid hatású hörgőtágító készítményeknek is két csoportja ismert, egyik a szimpatikus idegrendszeri hatást erősíti fel, másik a paraszimpatikus hatást gátolja. Ezek alkalmazásánál a túlzott használatból adódó mellékhatásokat is figyelembe kell venni, s csak hirtelen fellépő akut fulladásnál javasoltak.
Ami a COPD terápiájának speciális nehézségét adja, hogy az említett gyógyszerek nem „sima tabletták”, amelyeket csak be kell venni, hanem bizonyos eszközök használatával juttathatók be a szervezetbe. A bevitelt segítő eszközök két nagy csoportja az adagolószelepes inhalációs eszközök (MDI), és a szárazpor-belégzők (DPI). Az MDI lényegében egy hajtógázas spray, amely a „puffokkal” a gyógyszer pontosan kimért adagját juttatja a szervezetbe. A DPI a belégzés erejét használja ugyanerre.
– S az eszköz pontos használatát meg kell tanulniuk a betegeknek.
– Nagyon sokszor az szokott a buktató lenni, hogy bár a hatóanyag jó, a beteg azonban nem alkalmazza megfelelően azt az eszközt, amelynek révén a gyógyszert be lehet juttatni a szervezetbe. Ezért minden egyes viziten, ahol mi találkozunk a kórházban a beteggel, ellenőrizzük, hogy jól használja-e az eszközt, mert ezen áll vagy bukik, kellően kontrollálva lesz-e a betegség, vagy sem. Ez a fő feladata kórházon kívüli kezelésnél a háziorvosnak is.
A gyógyszeres terápia mellett nagyon fontos a légzőtorna is, a légzésrehabilitációs programokban való részvétel. Ez utóbbi kórházi keretek között, intézetünkben két-háromhetes programot jelent, ilyenkor gyógytornászok bevonásával tanítják meg a beteget a helyes légzőtornára, amely elsősorban a légzőizmok erősítését, és a megfelelő légzéstechnika (ajakfékes légzés) elsajátítását jelenti, ami helyesen alkalmazva csökkenti a nehézlégzés-érzetet azáltal, hogy segít megakadályozni a korábban már említett „túlfújódást”. Illetve vannak eszközös légzőizom-tréningek is, amelyeknél szintén a légzőizomzat erősítése a cél. Ezeket az eszközöket (belégzőizom-erősítő, azaz IMT, és váladékmobilizálási segédeszközök) aztán a betegnek fel tudjuk írni, és a gyógyászati intézményben már megtanult, begyakorolt légzőtornát, tréninget otthon is tudják alkalmazni. Emellett alkalmazunk a kórházban kerékpáros kondicionáló tréninget is, mert ahogyan említettük, e betegségnél a vázizom is legyengül, s a beteg keveset mozog, ágynak dől, s ezt mindenképpen el kell kerülni, hiszen minél kevesebbet mozog, annál jobban fullad, ez tehát egy ördögi kör. Épp ezért kijelenthető, hogy a terápia ugyanolyan fontos része a rendszeres testmozgás, mint a gyógyszeres kezelés.
Ha valaki kevés időt tölt fizikai aktivitással, idejének java részét ágyban tölti, s ezért legyengül, akkor könnyebben el tud kapni fertőzéseket – és már megint ott vagyunk az akut fellángolásnál, amely tovább rontja a betegséget. Egyébként az akut fellángolások esetében az első és a második súlyos, kórházi ellátást igénylő fellángolás között telik el a leghosszabb idő. Itt van a legnagyobb esélyünk beavatkozni, hogy ezt az időt minél jobban elnyújtsuk. A második súlyos fellángolást követően már egyre sűrűbben követik egymást. Ebből következik, hogy nem minden exacerbáció egyforma súlyosságú. Van, ami akár otthon is kezelhető azzal, hogy orvosi javaslatra a beteg változtat a rövid és hosszú hatású inhalációs szerek alkalmazásán – van készítmény, amit többször is lehet egy napon belül alkalmazni. Ambuláns orvosi ellátás esetén emellé már kell adni valamilyen tablettás (általában szteroid-) készítményt és/vagy antibiotikumot. Mindez a kórházi ellátásban gyakran intravénás készítménnyel történik, akár infúziós terápiában. A társbetegségek kezelése és kontrollálása szakmaspecifikusan történik.
Együttműködés az orvossal
– Az eredményes kezelést nagyon elősegíti a betegek együttműködése. Mennyire tájékozottak a betegek a COPD-vel kapcsolatban?
– Nem igazán tájékozottak, ami érthető is, hiszen a közbeszédben korántsem szerepel ez a betegség olyan gyakran és olyan súllyal, mint más, szintén gyakori halálos betegségek. A betegek gyakran nem mérik fel igazán, hogy milyen súlyos kórról van szó. Pedig ha nem kezdődik meg időben az orvosi kezelés, a betegek egy idő múlva önmagukat sem tudják már ellátni, légzési rokkanttá válnak, aki az egész napját az ágyban tölti, s már az is nagy megterhelés számára, hogy felvegye egy ruhadarabját. A legkisebb fizikai megterhelés is mindent lehetetlenné tevő fulladásfokozódást vált ki belőlük. És ez a COPD-nek csak a „tulajdonképpeni COPD-s része”, a társbetegségekről még nem is beszéltünk – amelyeket a betegek sokszor nem is hoznak összefüggésbe a tüdőbetegségükkel. Éppen ezért nagyon fontos tudatosítani bennük, hogy lényegében az egésznek egyetlen oka, egy kiindulópontja van, s ők – az orvosokkal együttműködve – maguk is sokat tehetnek állapotuk lehetőség szerinti jobbításáért.
FARKAS CSABA
Nyitóképünk: Gerliczy-kastély, a Csongrád-Csanád Megyei Mellkasi Betegségek Szakkórháza Deszken (Forrás: Deszk község honlapja)
